@csrf @if(isset($patient_id)) @endif

مشخصات دموگرافیک

سن (سال)

@error('age') {{ $message }} @enderror

جنسیت

مرد زن

@error('gender') {{ $message }} @enderror

{{--

وضعیت اقتصادی-اجتماعی

-- وارد کنید -- خیلی زیاد زیاد متوسط کم خیلی کم

@error('socioeconomic_status') {{ $message }} @enderror

--}} مرحله بعد

فعالیت و تماس با نور در طول زندگی

مدت زمان قرار گرفتن در معرض نورخورشید

@error('sunlight_exposure') {{ $message }} @enderror

استفاده از عینک آفتابی/ کلاه نقاب دار

@error('sunglass_use') {{ $message }} @enderror

انجام ورزش منظم در حال حاضر

@error('current_regular_exercise') {{ $message }} @enderror

انجام ورزش منظم در گذشته

@error('past_regular_exercise') {{ $message }} @enderror

ارتباط شغل فرد با میزان فعالیت جسمی

@error('job_physical_activity') {{ $message }} @enderror

بازگشت مرحله بعد

عادت های فردی

مصرف فعلی سیگار

@error('current_smoking') {{ $message }} @enderror

مقدار و مدت مصرف فعلی سیگار

@error('current_smoking_duration') {{ $message }} @enderror

سابقه مصرف قبلی سیگار

@error('past_smoking') {{ $message }} @enderror

مقدار و مدت مصرف قبلی سیگار

@error('past_smoking_duration') {{ $message }} @enderror

مصرف سایر دخانیات (قلیان- پیپ و ...)

@error('other_tobacco_use') {{ $message }} @enderror

مقدار و مدت مصرف سایر دخانیات (قلیان- پیپ و ...)

@error('other_tobacco_duration') {{ $message }} @enderror

بازگشت مرحله بعد

عادت های غذایی در طول روز

میزان مصرف میوه

@error('fruit_consumption') {{ $message }} @enderror

میزان مصرف سبزی

@error('vegetable_consumption') {{ $message }} @enderror

میزان مصرف سالاد

@error('salad_consumption') {{ $message }} @enderror

میزان مصرف شیر

@error('milk_consumption') {{ $message }} @enderror

میزان مصرف ماست و سایر لبنیات

@error('yogurt_consumption') {{ $message }} @enderror

میزان مصرف ماهی

@error('fish_consumption') {{ $message }} @enderror

میزان مصرف گوشت قرمز

@error('red_meat_consumption') {{ $message }} @enderror

میزان مصرف روغن نباتی جامد

@error('solid_vegetable_oil') {{ $message }} @enderror

میزان مصرف روغن نباتی مایع

@error('liquid_vegetable_oil') {{ $message }} @enderror

میزان مصرف روغن مایع سرخ کردنی

@error('frying_oil') {{ $message }} @enderror

میزان مصرف روغن حیوانی

@error('animal_oil') {{ $message }} @enderror

بازگشت مرحله بعد

مشخصات فیزیکی و معاینات عمومی

میزان دور شکم (چاقی)

@error('waist_circumference') {{ $message }} @enderror

میزان شاخص توده بدنی (BMI)

@error('bmi') {{ $message }} @enderror

میزان قند خون ناشتا (mg/dL)

@error('fasting_blood_sugar') {{ $message }} @enderror

میزان فشارخون سیستولیک و دیاستولیک

@error('blood_pressure') {{ $message }} @enderror

بازگشت مرحله بعد

سابقه سلامت عمومی

سابقه بستری در CCU

@error('ccu_hospitalization') {{ $message }} @enderror

سابقه بیماری های عروقی- مغزی

@error('vascular_disease') {{ $message }} @enderror

سابقه بیماری های قلبی

@error('heart_disease') {{ $message }} @enderror

سابقه سکته قلبی

@error('myocardial_infarction') {{ $message }} @enderror

سابقه کلسترول خون بالا

@error('high_cholesterol') {{ $message }} @enderror

سابقه فشار خون شریانی

@error('hypertension') {{ $message }} @enderror

سابقه آترواسکلروز

@error('atherosclerosis') {{ $message }} @enderror

سابقه چربی خون بالا

@error('high_lipids') {{ $message }} @enderror

سابقه ابتلا به دیابت

@error('diabetes') {{ $message }} @enderror

مدت زمان ابتلا به دیابت

@error('diabetes_duration') {{ $message }} @enderror

نوع دیابت

@error('diabetes_type') {{ $message }} @enderror

نوع درمان دیابت

@error('diabetes_treatment') {{ $message }} @enderror

مصرف هر نوع هورمون‌های استروژن و پروژسترون

@error('hormone_usage') {{ $message }} @enderror

سن منوپوز در زنان

@error('menopause_age') {{ $message }} @enderror

بازگشت مرحله بعد

سابقه مشکلات چشمی

سابقه بیماری های چشم افراد و خانواده آنان

@error('family_eye_disease') {{ $message }} @enderror

سابقه بیماری AMD در خانواده

@error('family_amd') {{ $message }} @enderror

سابقه مصرف داروهای مربوط به چشم

@error('eye_medications') {{ $message }} @enderror

سابقه لیزر درمانی

@error('laser_treatment') {{ $message }} @enderror

سابقه تزریق داخل چشم

@error('eye_injections') {{ $message }} @enderror

سابقه ضربه شدید چشم

@error('eye_trauma') {{ $message }} @enderror

سابقه جراحی آب مروارید

@error('cataract_surgery') {{ $message }} @enderror

سن فرد در زمان جراحی آب مروارید

@error('cataract_surgery_age') {{ $message }} @enderror

کارگذاری لنز داخل چشمی

@error('intraocular_lens_implant') {{ $message }} @enderror

بازگشت مرحله بعد

معاینات بینایی و چشمی

میزان بهترین دید اصلاح شده

@error('best_corrected_vision') {{ $message }} @enderror

نوع عیوب انکساری (نزدیک بینی/ دوربینی)

@error('refractive_errors') {{ $message }} @enderror

مقدار عیوب انکساری (نزدیک بینی/ دوربینی)

@error('refractive_error_severity') {{ $message }} @enderror

عوارض جراحی چشم

@error('eye_surgery_complications') {{ $message }} @enderror

تراخم

@error('trachoma') {{ $message }} @enderror

تایزیس

@error('phthisis') {{ $message }} @enderror

اسکار قرنیه

@error('corneal_scar') {{ $message }} @enderror

ناهنجاری های کره چشم

@error('eyeball_abnormalities') {{ $message }} @enderror

بیماری گلوکوم

@error('glaucoma') {{ $message }} @enderror

بیماری رتینوپاتی دیابتی

@error('diabetic_retinopathy') {{ $message }} @enderror

میزان کدورت عدسی چشم

@error('lens_opacity') {{ $message }} @enderror

آفاکی عدسی چشم

@error('aphakia') {{ $message }} @enderror

کاتاراکت

@error('katara') {{ $message }} @enderror

رنگ عنبیه

@error('iris_color') {{ $message }} @enderror

(arcus cornea)

@error('arcus_cornea') {{ $message }} @enderror

Drusen

@error('drusen') {{ $message }} @enderror

بازگشت مرحله بعد

پایان فرم

لطفاً فرم را بررسی و ارسال کنید.

بازگشت ارسال

@if(session('success')) @endif @if(session('error')) @endif @if($errors->any()) @endif